BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar
Belakang
Dokumentasi
kebidanan Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatSan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan.
Dalam kebidanan banyak
hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang
diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga
berencana.
Dalam pendokumentasi,
terdapat beberapa model pendokumentasian yang digunakan. Beberapa model
pendokumentasian dibuat dengan tujuan mempermudah pendokumentasian. Salah satu
model pendokumentasian yaitu SOR.
SOR
adalah Suatu model pendokumentasian sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota
tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua
hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim
kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan
yang lain.
Manfaat
dokumentasi kebidanan dapat dilihat dari berbagai aspek-aspek, seperti aspek
administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi,
dan aspek manajemen.
B. Rumusan Masalah
1.Apa yang di maksud dengan pendokumentasian kebidanan?
2.Bagaimanakah model pendokumentasian SOR ?
3.Apa manfaat pendokumentasian kebidanan?
C. Tujuan
1.Mengetahui pengertian pendokumentasian kebidanan.
2.Mengetahui model pendokumentasian SOR.
D. Manfaat Penulisan
Hasil dari penulisan ini
diharapkan dapat memberikan manfaat kepada semua pihak, khususnya kepada
mahasiswa untuk menambah pengetahuan dan wawasan matakuliah dokumentasi
kebidanan.
BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian
Dokumentasi Kebidanan
Dokumentasi
merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti
dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti
pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan
lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna
untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Dokumentasi
dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan
yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas
kesehatan lainnya).
Pendokumentasian dari
asuhan kebidanan di rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik.
Dokumentasi
kebidanan adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang
isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada
seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di
unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap.(SK MenKes RI No.749/a)
Dokumentasi
berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau
suatu pencatatan tentang sesuatu.
B. Model
Pendokumentasian ada 5, yaitu :
1. Model pendokumentasian
POR
2. Model pendokumentasian
SOR
3. Model pendokumentasian
CBE
4. Model pendokumentasian
Kardeks
5. Model pendokumentasian
Komputer
C. Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan
cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi.
Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing
anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota
tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari
dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan
lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai
catatan masing-masing.
D.
Komponen Model Pendokumentasian
Source Oriented Record (SOR)
Catatan berorientasi pada sumber terdiri
dari lima komponen yaitu :
·
Lembar
penerimaan berisi biodata
·
Lembar
order dokter
·
Lembar
riwayssat medik atau penyakit
·
Catatan dan
laporan khusus
E. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR
1. Keuntungan.
·
Menyajikan
data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi.
·
Memudahkan
perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
·
Format
Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi
dan respon klien atau hasil.
2. Kerugian
·
Potensial
terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan
urutan waktu.
·
Kadang-kadang
mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumya, tanpa harus mengulang pada
awal.
·
Superficial
pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
·
Memerlukan
pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien.
·
waktu
pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. Perkembangan klien sulit di
monitor.
F. Contoh
Pendokumentasian dengan Metode Source Oriented Record (SOR)
|
Tanggal
|
Waktu
|
Sumber
|
Catatan Perkembangan
|
|
Tgl/Bln/Thn
|
Waktu
|
Bidan
|
Catatan ini meliputi :
Pengkajian, identifikasi masalah, tindakan segera, rencana tindakan,
penyelesaian masalah, evaluasi, hasil.
Bidan
Nama dan tanda tangan
|
|
Dokter
|
Catatan meliputi :
observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan pasien, identifikasi masalah baru
dan penyelesaiannya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru.
Dokter
Nama dan tanda tangan
|
||
|
Perawat
|
Catatatan meliputi :
pengkajian, identifikasi masalah, perlunya rencana tindakan/menentukan
kebutuhan segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi tindakan dan
hasil.
Perawat
Nama dan tanda tangan
|
Sumber
: Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21
G. Manfaat
Atau Fungsi Dari Dokumentasi
Dokumentasi
kebidanan mempunyai manfaat dalam beberapa aspek, yaitu aspek administrasi,
aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek
manajemen, diantaranya sebagai berikut :
a) Aspek Administrasi
Terdapatnya
dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
b) Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan,
dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi
asuhan, tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
masalah.
c) Aspek Pendidikan
Dokumentasi
mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan
asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
siswa atau profesi.
d) Aspek Penelitian
Dokumentasi
kebidanan berisi data dan informasi klien.
Data yang terdapat di
dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai data dalam
penelitian dan pengembangan ilmu penegtahuan melalui studi dokumentasi.
e) Aspek Ekonomi
Dokumentasi
mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum, sedang,
dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai
acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.
f) Aspek Manajemen
Melalui
dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan
asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat
keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
BAB III
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Dokumentasi
kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat
dari berbagai aspek, antara lain aspek adiministrasi, aspek hukum, aspek
pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen.
Metode SOR adalah Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan
yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas
dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat
dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil
observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga
masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa
tergantung anggota tim kesehatan yang lain.
B.
Saran
Diharapkan
agar lebih mengembangkan wawasan dan ilmu pengetahuan tentang konsep
dokumentasi khususnya manfaat dokumentasi
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito
Lynda Juall, 1991, Nursing Care Plans and Documentation, JB. Lippincot Company:
Philadelphia.
Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga.
Depkes RI, Jakarta
Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
Lawintono, Laurensia.2000.Dokumentasi Kebidanan, St Carolus, Jakarta.
Wildan Moh,
dkk. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Salemba Medika : Jakarta
Tidak ada komentar:
Posting Komentar